胃扭转
概述：正常胃的下端被十二指肠固定，其形态由胃脾韧带、胃十二指肠韧带、胃膈韧带和胃肝韧带所维持，故不能作180°的转动。胃扭转(volvulus of stomach)为胃正常位置的固定机制障碍或其邻近器官病变导致胃移位，使胃本身沿不同轴向发生全胃或部分异常扭转。它可以是一过性的，几乎没有症状，也可以导致梗阻甚至缺血坏死。
流行病学
流行病学：Berti于1866年首次报道在1位60岁的女性尸检中发现了胃扭转。此后。国外文献报道已超过350例，而国内只有零星报道。在1897年Berg首先成功地对胃扭转进行了手术矫正。Rosselet在1920年首先描述了胃扭转的X线征象。胃扭转可见于任何年龄，男女比例相近，发病高峰在40～60岁，约15%～20%胃扭转发生于儿童，通常在1岁前发病，与先天性膈肌缺陷有关。
病因
病因：胃扭转常与食管旁裂孔同时存在，膈疝被认为是胃扭转的原因，胃的支持韧带松弛，幽门或十二指
肠梗阻时致胃扩张，饱餐后使贲门与幽门接近。都是导致胃扭转的原因。
发病机制
发病机制：
1.按旋转方位分为
(1)沿长轴扭转：即以贲门与幽门之联线为轴，向上翻转。此型发病急骤，呈闭襻型梗阻，胃膨胀迅速。
(2)左右扭转：以胃之大小弯的中点联线为轴，向左或向右扭转。呈慢性或间歇性，梗阻症状不明显。
2.按扭转范围分为
(1)完全扭转：除附于横膈部分外，整个胃向前向上扭转，大弯在上，位于肝与横膈之间，胃之后壁向前。
(2)部分扭转：多属胃之远端，部分向前或向后扭转。
3.按扭转过程分为
(1)急性扭转：发作急剧，症状严重。
(2)慢性扭转：表现为持续性或复发性，易误认为胃溃疡或食管裂孔疝。
临床表现
临床表现：胃扭转的临床症状取决于其急慢性及扭转的范围和程度。
1.急性胃扭转 起病急骤，表现为上腹部(膈下型)或左胸部(膈上型)疼痛。膈下型胃扭转病人上腹部显著膨胀而下腹部保持平坦和柔软；而膈上型胃扭转病人出现胸部症状而上腹部可以是正常的。胸痛可放射至臂部、颈部并伴随呼吸困难，故常被误诊为心肌梗死。急性胃扭转病人常有持续性的干呕而呕吐物甚少。很少出现呕血，若有呕血则往往提示黏膜缺血或食管裂伤。1904年，BoIrchardt描述了急性胃扭转特征性的三联征：
(1)持续性的干呕，很少或无呕吐物。
(2)突然发生的严重而短暂的胸部或上腹部疼痛。
(3)胃内难以插入胃管。
2.慢性胃扭转 慢性胃扭转病人常有非特异性症状如胃部不适、消化不良、烧灼感、上
腹胀满或腹鸣，多于餐后诱发。尽管病人很少有胃食管反流的症状，但内镜检查常可发现食管炎。间断性胃扭转的疼痛与急性胃扭转相似，但程度轻，正因其短暂性的特征，常被误认为是胰胆道起源。对于有食管旁疝的病人发生间断性上腹疼痛，特别是伴有呕吐或干呕者应考虑慢性间断性胃扭转。
并发症
并发症：
1.急性胃扭转 晚期可出现血管闭塞、胃壁坏死穿孔、严重的消化道出血，甚至休克、死亡。病死率可高达30%～50%。
2.慢性胃扭转 少数因扭转部位黏膜损伤或胃本身的病变，可有
上消化道出血。
实验室检查
实验室检查：并发症出现时(上消化道大出血)，血常规检查
血红蛋白的总量下降。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.X线检查 站立位胸腹部平片可见两个液气平面，1个位于左半膈之下的近端胃，另1个位于心后纵隔的远端胃内，若出现气腹则提示并发胃穿孔。
2.上消化道钡餐检查 系膜轴型扭转病人可见胃食管连接处位于膈下的异常低位，而远端胃位于头侧、胃体、胃窦重叠、贲门和幽门可在同一水平。器官轴型扭转则可见胃上下颠倒，胃大弯位于胃小弯之上，胃底液平面不与胃体相连，胃体变形，幽门向下，胃黏膜皱襞可呈扭曲走行。食管下端梗阻，呈尖削阴影。
3.内镜检查 胃扭转时内镜检查有一定难度，可见胃的前后壁或大弯、小弯的位置改变，有些病人可发现食管炎、肿瘤或溃疡。
诊断
诊断：当病人出现上述临床特征而怀疑胃扭转时，X线检查往往可以帮助确诊。对于急性胃扭转，只要能想到本病，诊断多无困难。若试用插胃管来证实，则应缓慢地插入，不能强行，以免造成胃壁损伤或穿孔。慢性胃扭转因无完全性梗阻，其症状为非特异性，临床确诊较难。
鉴别诊断
鉴别诊断：胃扭转需与下列疾病鉴别：
1.急性胃扩张 本病
腹痛不严重，而以上
腹胀为主，有恶心及频繁无力的呕吐，呕吐物含有胆汁，呕吐量大；可插入胃管并抽出大量的气体及液体。病人常有
脱水及碱中毒征象。
2.食管裂孔疝 主要症状为胸骨后
灼痛或烧灼感，伴有嗳气或呃逆。此病多发生于饭后1h内，可产生压迫症状如气急、心悸、咳嗽等。但有时可合并有疝胃扭转，X线钡餐检查有助于鉴别。
3.心肌梗死 多发生老年病人，伴严重的
心律失常，发作前有心悸、心绞痛等先兆，有特征性的心电图表现可与胃扭转相鉴别。
4.胃癌 上腹部疼痛较轻，
腹部肿块多在上腹偏右近幽门处，呈结节状。通过X线征象或内镜检查可与胃扭转鉴别。
5.幽门梗阻 多有消化性溃疡病史，可呕吐宿食，呕吐物量较多，X线检查发现幽门梗阻，内镜检查可见溃疡及幽门梗阻。
6.慢性胆囊炎 非急性发作时，病人表现为上腹部隐痛及消化不良的症状，进油腻食物诱发。右季肋部有压痛，向右肩部放射，但无剧烈
腹痛及恶心、干呕。可以顺利插入胃管，十二指肠引流及胆囊造影可有阳性发现。
7.粘连性
肠梗阻 病人多有腹部手术史，表现为突然阵发性
腹痛，排气排便停止，呕吐物有粪臭味，全腹均有胀痛；可见肠型，肠鸣音早期亢进，晚期减弱。胃管能顺利插入，X线腹部透视可见肠腔呈梯形的液平。
治疗
治疗：
1.急性胃扭转的治疗
(1)手术治疗：急性胃扭转常需手术治疗。首先应纠正水电解质紊乱。病人若伴有呕吐、干呕、振水音或X线检查证明有胃扩张，则应插鼻胃管减压，减压术是防止胃扭转复发的惟一手段。但食管胃连接处常因扭转而梗阻，插入鼻胃管往往较困难或不可能。因有报道插管时引起食管或胃穿孔，特别是儿童患者，所以建议插管困难或阻力大时应避免强行插管。如果要作进一步努力，可使用含造影剂的胃管在X线导引下进行。
若病人病情稳定，则可行急诊手术。手术目的包括胃减压、胃扭转复位术、胃固定术和纠正或修复诱因。通常采用经腹壁途径，但是对于膈肌创伤所致的胃扭转的修复和复位可采用经胸途径。如果发现有胃壁梗死，则需根据胃缺血性损伤的程度选择次全或全胃切除术。一般建议采用前位胃固定术固定胃，如果手术危险性较大，则解除扭转后行暂时的胃造口术。手术还应纠正或修复促扭转因素，包括膈疝或腹腔突出、粘连和溃疡。如果食管旁疝病人内镜检查发现有食管炎，手术修复时还可包括抗反流操作如胃底折叠术，但不建议作为胃扭转的常规手术。
(2)内镜治疗：内镜可用于检查病人是否有食管炎、肿瘤或溃疡。如果不能插入鼻胃管者可通过内镜胃内抽吸减压。急性或慢性胃扭转均有报道通过内镜解除扭转，在进镜通过扭转处时，锁住内镜末端并旋转180°。有一报道，应用内镜复位术对7例膈下型胃扭转中6例成功地进行了复位，3例膈上型胃扭转中1例成功。Eckhauser和Ferron最近报道对慢性间断性胃扭转病人，通过双侧经皮内镜胃造口术治疗成功，操作时两镜分别置于胃体和胃窦，两镜配合解除胃扭转。
2.慢性胃扭转的治疗 对于慢性胃扭转病人的手术选择比较困难。医生和病人应权衡手术利弊。如果医生不建议手术或病人不愿接受手术时，病人应清楚将来发展成急性胃扭转的可能性及其并发症。手术可用于缓解讨厌的慢性复发性症状，防止其急性发作及并发症。如果全胃位于胸腔或存在食管旁疝，则应手术防止急性发作。早已发现缺铁性贫血与大裂孔疝有关，最近的报告表明此联系的解释是疝在膈前后滑动时的机械性损伤可引起胃线性糜烂，因此并发严重的缺铁性贫血者，也可作为手术的适应证。
Tanner发表了手术治疗慢性复发性胃扭转的综合回顾。他与其他学者建议行胃扭转的复位术、胃固定术，对因膈向腹腔突起造成的胃扭转行膈下结肠移位术。对与食管旁疝相关的器官轴型胃扭转和“上下颠倒”的胃需行胃固定和膈疝修补。若内镜发现食管炎则建议行胃底折叠术。对有胸腹裂孔疝的儿童，应经腹关闭缺陷。如果检查发现有胃的内在损害则应行窦切除术或合并迷走神经切断术，也可行胃十二指肠吻合术(BillrothⅠ式)，如果十二指肠残端不适于行吻合术或需行胃空肠吻合术(BillrothⅠ式)。为防止残胃发生扭转则需行结肠移位胃固定术，即自幽门至胃底切断胃结肠韧带，将横结肠及大网膜移至膈下间隔，然后将胃固定于肝圆韧带和横结肠系膜，这样可清除过高的横膈对胃大弯的牵拉，从而减少复发的机会。
预后
预后：由于胃扭转的快速诊断和现代治疗，急性胃扭转病死率已降至16%以下。文献报道慢性胃扭转的病死率为0%～13%。
预防
预防：目前尚无相关资料。
